Медицинское свидетельство о смерти

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ №106/у-98 СЕРИЯ 001 №123456

(окончательное, предварительное, вместо предварительного серия ________ № _______ )

Дата выдачи ____ ________ _____г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Возраст______________________

3. Дата смерти_______________________________

(число, месяц, год)

Для детей, погибших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число _______ месяц_______ год_____ число месяцев_______ и дней жизни_______________

5. Место рождения __________________________________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя. отчество матери______________________________________________________________________

7. Фамилия доктора (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти__________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Подпись получателя_________________________

——————————————————— Линия отреза ———————————————————————————

Министерство здравоохранения РФ
Наименование учреждения здравоохранения
Ф.И.О. частнопрактикующего доктора
Медицинская документация и
Код формы форма №106/у – 98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 № 241

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ 03 №328120

(окончательное, предварительное, вместо предварительного серия ________ № _______)

Дата выдачи ____ ________ _____г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Пол: мужской – 1, женский — 2

3. Дата рождения: год ____________ месяц ___________ число__________

4. Дата смерти: год_____________ месяц ____________ число__________

5. Для детей, погибших я возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный — 1, недоношенный — 2

6. Для детей, погибших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении______ граммов — 1, число месяцев____ и дней судьбы ____- 2, каким по счету был ребенок у матери – 3____, возраст матери — 4 ______

*7. Место постоянного жительства (регистрации) погибшего: республика, область (край) _________________________

____________________________ район ________________________ город — 1, село — 2 __________________________

улица_________________________________ дом __________ кв. ______________

8. Место смерти: республика, область (край) _____________________ район____________________________________ город — 1, село — 2___________________________

9. Смерть последовала в больнице – 1, дома -2, в др. месте — 3

*10. Национальность погибшего __________________________________________________________________________

*11. Домашнее положение: состоял(а) в браке-1, ни при каких обстоятельствах не состоял(а) в браке-2, вдов(а)-3, разведен(а) -4, неизвестно-5

*12. Образование: высшее -1, незаконченное высшее -2, среднее особое -3, среднее общее -4, неполное среднее -5, начальное и ниже -6, неизвестно — 7

*13. Где и кем трудился погибший _________________________ ________________________________________________

14. Смерть случилась: от заболевання – 1, несчастного случая, не свянного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен — 6

15. При смерти от несчастного случая, отравления либо травмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц ______

число ___________

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы; бытовая -1, уличная (не считая транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная — 4, спортивная — 5, другие – 6

место и обстостоятсльства. при которых произош.ла травма (отравление) ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

* для детей, погибших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

8. Обстоятельство смерти

I. а) _____________________________________________________________________________ _______________

заболевание либо состояние, конкретно приведшее к смертной казни

б) _____________________________________________________________________________ _______________

патологические состояния, каковые стали причиной происхождению указанной выше обстоятельства

в) _____________________________________________________________________________ _______________

главная причина смерти указывается последней

г) _____________________________________________________________________________ _______________

внешние обстоятельства при отравлениях и травмах

II. Другие серьёзные состояния, содействовавшие смерти, но не связанные с заболеванием либо пато-

логическим состоянием, приведшим к ней____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ ______________

9. Погибла в течение 42 дней по окончании окончания беременности, родов (от какой-либо обстоятельства, которая связана с бере-менностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая либо случайно появившейся обстоятельства) – 1,

в течение 43-365 дней по окончании окончания беременности, родов (от яркой акушерской обстоятельства либо обстоятельства, косвенно связанной с ней) — 2

——————————————————— Линия отреза ———————————————————————————

16. Обстоятельство смерти установлена: доктором, лишь установившим смерть -1, доктором, лечившим погибшего — 2, фельдшером — 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским специалистом — 5

17. Я, доктор (фельдшер)_________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

должность____________________________________________________________________________________________

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа — 1, записей в медицинской документации – 2, предшествующего наблюдения — 3. вскрытия-4 мною выяснена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смертной казни, и установлена следующая обстоятельство смерти:

18. Обстоятельство смерти:

I. а) _____________________________________________________________________________ ______________

заболевание либо состояние, конкретно приведшее к смертной казни

б) _____________________________________________________________________________ ______________

патологические состояния, каковые стали причиной происхождению указанной выше обстоятельства

в) _____________________________________________________________________________ ______________

главная причина смерти указывается последней

г) _____________________________________________________________________________ ______________

внешние обстоятельства при отравлениях и травмах

II. Другие серьёзные состояния, содействовавшие смерти, но не связанные с заболеванием либо пато-

логическим состоянием, приведшим к ней____________________________________________

________________________________________________________________________________ ______________

9. Погибла в течение 42 дней по окончании окончания беременности, родов (от какой-либо обстоятельства, которая связана с бере-менностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая либо случайно появившейся обстоятельства) – 1,

в течение 43-365 дней по окончании окончания беременности, родов (от яркой акушерской обстоятельства либо обстоятельства, косвенно связанной с ней) — 2

_____________________________________________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство о смерти

Печать

учреждения здравоохранения

либо частнопрактикующего доктора

______________________________________________________________________________________________________
Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство установлено в органе ЗАГС доктором, важным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти

«____» _________________ 200__ г. Подпись доктора _________________________________

Дама не имеет возможности взять свидетельство о смерти мужа


Также читать:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: