Наименование лечебного учреждения

Карта

наблюдения и Сестринского ухода за больным

Паспортные эти:

1. Фамилия…

2. Имя…

3. Отчество…

4. Возраст…

5. Место работы, учебы…

6. Дата поступления

7. Дата заполнения истории заболевания…

8. Обстоятельство госпитализации…

9. Ожидание больного…

10. Информация взята от…

Субъективные эти:

1. Жалобы на данный момент…

2. Жалобы при поступлении (дополнительными вопросами уточняется любая жалоба)…

3. История заболевания:

¨ В то время, когда, в связи с чем заболел;

¨ Как проявилось заболевание в начале;

¨ тяжесть и Частота ухудшения, осложнения;

¨ Как и в то время, когда началось последнее ухудшение;

¨ Чем оно спровоцировано;

¨ Куда обращался больной;

¨ Что принимал для облегчения состояния;

4. Сведения из истории судьбы больного:

¨ Наследственность, перенесенные болезни, травмы, операции;

¨ Жилищно-бытовые условия, материальное обеспечение, опытная деятельность;

¨ Вредные привычки;

¨ Питание;

¨ Аллергия: пищевая, лекарственная, в чем она проявляется (информацию об аллергических реакциях нужно вывести на титульный страницу истории заболевания).

Психотерапевтические эти:

1. Особенности характера – воля, целеустремленность, общительность…

2. Настроение на момент осмотра…

3. Отношение к заболеванию (с целью обнаружения вероятных неприятностей в выздоровлении и лечении)…

Социологические эти:

1. Опытная деятельность на данный момент (профессия, отношение к ней, должность, количество, неприятности)…

2. Общественная работа: какая публичная нагрузка, объем работы, отношение к данной работе, неприятности…

3. Домашнее положение: состав семьи, воздух, отношение к семье, неприятности…

4. Материальное обеспечение (наличие недвижимости, доход на одного человека).

Культурные эти:

1. Национальность, соблюдение больным этических изюминок в питании, одежде, быту…

2. Гигиенические навыки: личная гигиена, гигиена питания…

3. Образование, отношение к физической культуре…

4. Увлечения: книги, кино, радио, телевизор, приятели…

Духовные эти:

1. Вера в Всевышнего, соблюдение постов, заповедей, обрядов, чтение духовной литературы…

2. Для атеистов – вера в предрассудки, астрологию…

Объективные эти:

1. Рост, вес…

2. Осмотр:

— сознание…

— положение в кровати…

выражение лица

— температура тела…

— телосложение…

— упитанность…

— цвет кожи и слизистых, эластичность, влажность…

— высыпания, рубцы на коже…

— отеки…

— состояние костно-мышечной совокупности, суставов, осмотр слизистой оболочке полости рта, зева, языка, зубов, десен, лимфатических узлов.

3. Органы дыхания: количество дыханий в 60 секунд, формы грудной клетки, тип дыхания, одышка, голосовое дрожание…

4. Сердечно-сосудистая совокупность: пульс – частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность, недостаток; артериальное давление на обеих верхних конечностях; осмотр больших сосудов; определение верхушечного толчка, сосудистый пучок, поперечник сердца.

5. Желудочно-кишечный тракт: язык, форма живота, симметричность, участие в акте дыхания брюшной стены, форма и расположение пупка, послеоперационные рубцы, поверхностная и глубокая пальпация, стул.

6. Мочевыделительная совокупность: мочеиспускание – характерно; поколачивание поясничных областей – болезненность.

7. Гинекологический анамнез (при написании истории заболевания по гинекологии и акушерству): менструации – во сколько лет, по какое количество дней, обильность, дата последней менструации, болезненность; менструальный цикл – количество дней, регулярность; количество беременностей, количество абортов, количество выкидышей, количество родов; в случае если были роды – темперамент протекания беременности, родов и здоровье ребенка.

8. STATUS LOCALIS (при написании истории заболевания по хирургии): описание состояния раневой поверхности.

9. Неврологический статус (при написании истории заболевания по неврологии): смотрите схему.

Сестринский диагноз…_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Нарушение потребности (по Маслоу)…_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сестринская динамическая оценка больного

Дата
Дни в больнице
Сознание (+, S, -) ясное, спутанное, отсутствует
Сон (+) обычный, нарушен
Настроение (+, N, -) немного поднятое, обычное, нехорошее
Температура
Кожные покровы (без трансформаций, сыпь, недостатки, влажность, цвет)
Отеки (+, -) (часть тела)
Дыхание (ЧДД)
Мокрота (+, -) (темперамент, количество, цвет, запах, другое)
Одышка
Пульс (ЧСС) недостаток пульса
Преисподняя
Боль (в баллах)
Вес
Водный баланс (выпито/выделено)
Уровень сахара (в крови/в моче)
Прием пищи (+, -) (самостоятельно, посредством)
Двигательная активность (самостоятельно, посредством, палки, каталка, сопровождение)
Личная гигиена (+, -) (самостоятельно, посредством)
Купание (душ, ванна, частично в кровати)
Стул
Мочеиспускание
Полная зависимость
Визитёры
Дополнительные наблюдения

Наименование лечебного учреждения

__________________________________________________________________________________

Выписка

Ф.И.О. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Неприятность (потенциальные) Долговременные цели Советы при долечивании на дому

Обещанного дождутся


Также читать:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: