Настоящее состояние больного

При неспециализированном осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,глаз и выражение лица доброжелательное.

Телосложение верное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая,обычной

влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков

шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи

сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,

кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,

волосы частые, каштановые, блестящие. ногти и Пальцы простой

формы,барабанных палочек и часовых стекол нет, ногти на руках и

ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мускулы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных перемещениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и перемещении

нет.

Состояние по функциональным системам и органам

Совокупность дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой лопатки и правой ключицы.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через шнобель, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней

глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в 60 секунд.

Запасной мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

правильной пальпации безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

Аускультативные данные в норме.

Кровообращения

При осмотре область сердца без видимых трансформаций, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.

При перкуссии границы полной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления

либо раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения

перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

однообразный по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в 60 секунд,

обычный по наполнению,величине и напряжению, простой по форме.

При измерении артериальное давление 120/70.

органы и Система пищеварения брюшной полости

Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота пузо округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стены и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Пузо участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации пузо мягкий,

безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край

печени выступает на 6 см из-под нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову в норме.

Моче-половые органы

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой по почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Нервная совокупность

Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны

черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен.

Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы обычной выраженности.

Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Вазомоторных расстройств нет. слюноотделение и Потоотделение в норме.

Трофических расстройств нет.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Выражение лица больного равнодушное, мимика бедная. Больной достаточно аккуратен, причесан, за собой следит. Жесты скованные.

Больной контактен, с доктором в полной мере откровенен. Ориентируется во времени, своей личности и окружающей обстановке.

Расстройств сознания нет. Критика отсутствует.

Имеются слуховые псевдогаллюцинации в виде бессчётных неизвестных мелодичных голосов, к смыслу произносимого которыми больной не прислушивается, только наслаждаясь мелодией. Имеются эти, что раньше больной осуществлял сообщение с Всевышним при помощи прямого общения, другими словами он слышал как бы голос Всевышнего, но сейчас он отрицает это и достаточно туманно растолковывает сущность собственной связи с Космосом, что дает основание заподозрить тут диссимуляцию.

Присутствует синдром Кандинского-Клерамбо:

1) Чувство открытости собственных мыслей для окружающих

2) Вышеописанные слуховые псевдогаллюцинации

3) Явления идеаторного автоматизма: чувство чуждости, вложенности собственных мыслей.

Из нарушений памяти имеются криптромнезии, четко проявляющиеся в стихах больного.

Отмечаются разнообразные нарушения мышления: по форме — порванное мышление (обращение больного сохраняет верное грамматическое построение, но смысловая сообщение время от времени теряется, в особенности ярко это заметно в стихах, написанных больным), по содержанию — сохраняются навязчивые мысли (больной думает о судьбе мира, месте философии Сейчас, продолжительное время по окончании прочтений произведений А.Толстого думал о выборе пути — с народом либо с интеллигенцией), ранее виделись разнообразные навязчивости; бредовые идеи отношения, действия, величия и преследования (уверен в том, что окружающие смогут что-то замышлять против него, принимает на собственный счет разнобразные взоры, жесты, уверен, что с 81-го года на него осуществляется действие некими учеными, сущность которого выяснить затрудняется, он этому действию сопротивляется, он утвержает, что удачно, из чего проистекает его уверенность в собственной исключительности, космичности, по выражению больного, ранее он считал себя Всевышним, различными известными поэтами, писателями, остальных людей он вычисляет интелектуально и духовно существенно ниже себя, что с легкостью имел возможность бы быть актером).

Депрессия, в которой был больной при поступлении, на данный момент существенно сгладилась, беспричинная постоянная тревога сохраняется, не смотря на то, что и стала намного менее интенсивной, сейчас больного не тревожат суицидальные мысли. Поведение больного соответствует больным переживаниям, с окружающими старается меньше вступать в контакт, не смотря на то, что, в принципе, в полной мере контактен. Внимание в целом сохранено, но больной время от времени отвлекается от беседы и ему приходится переспрашивать о том, что он прослушал.

Отмечается гипобулия, при поступлении состояние, близкое к безразличию, на данный момент не так ярко выражено. Трудоспособность нарушена(имеет группу инвалидности). По словам больного, спит прекрасно.

УСТАНОВЛЕНИЕ СИНДРОМОВ Согласно данным КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

На основании опроса больного возможно установить, что ведущим синдромом в этом случае есть параноидно-галлюцинаторный синдром. В его структуру входит и синдром Кандинского-Клерамбо, выявляющийся у больного. Это подтверждается наличием слуховых псевдогаллюцинаций, разнообразных бредовых идей (отношения, действия, преследования, величия), наряду с этим абсурд носит несистематизированный темперамент, имеется чувство открытости для окружающих собственных мыслей, чувство чуждости, вложенности собственных мыслей.

ЕГО ОБОСНОВАНИЕ и ДИАГНОЗ

На основании наличия выделенного выше ведущим параноидно-галлюцинаторного синдрома, наблюдения перехода в него в ходе развития заболевания бывшего в дебюте паранойяльного синдрома,возможно поставить диагноз параноидной формы шизофрении. Учитывая эти опроса больного о том, что полной либо близкой к тому ремиссии, кроме того по окончании совершённого много раз лечения впредь до атропино-коматозной и инсулинокоматозной терапии, не отмечалось, от ухудшения к обострению симптоматика увеличивалась, возможно сделать вывод, что тут имеет место постоянное прогредиентное течение. Так, окончательный диагноз: Параноидная шизофрения. Постоянное прогредиентное течение.

ЛЕЧЕНИЕ

Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с постоянным

проградиентным течением назначено следующее лечение:

1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатоло-

гическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин

2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков

корректоры: циклодол, прокопан, акинетон

3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антиде-

прессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)

4) По выписке направляться назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо,

ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).

5) Продемонстрировано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая

токсическое воздействие неизменно употребляемых психотропных препаратов.

БАЗЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

За время нахождения на стационарном лечении в больнице на фоне проводимого лечения антидепрессантами и нейролептиками у больного сгладилось депрессивное состояние, существенно притупилось чувство постоянной беспричинной тревоги, купировались суицидальные мысли, но разнообразные бредовые идеи, синдром Кандинского-Клерамбо сохраняются, что еще раз подтверждает постоянное течение заболевания.

ЭПИКРИЗ

Больной x, 1940-го года рождения, поступил в психиатрическое отделение 2-й горбольницы с жалобами на постоянную беспричинную тревогу, подавленное эмоциональное состояние, мысли о суициде. Узнано, что болен с 1973 года. Диагноз: Параноидная шизофрения. Постоянное проградиентное течение. Много раз госпитализировался в психиатрическое отделение 2-й горбольницы с подобными жалобами. С 1989 года находится на поддерживающем лечении дюрантными нейролептиками (Модитен-депо). Учитывая диагноз и имеющиеся жалобы, больному назначено лечение нейролептиками с идеотропным действием, корректорами для купирования экстрапирамидных нарушений, антидепрессантами с седативным эффектом. В следствии проводимого лечения состояния больного улучшилось, что выразилось в уменьшении депрессии, притуплении эмоции тревоги.

Больной находится в больнице, лечение длится.

5 ОДЕРЖИМЫХ ЛЮДЕЙ СНЯТЫХ НА КАМЕРУ [Черный кот]


Также читать:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: