О последствиях несчастного случая,

что случилось ___ _____________ 20__ г.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, отчество и имя потерпевшего)

(акты по форме Н-5 и Н-1 (при наличия) о несчастном случае

от ___ ______________ 20__ г. N _____)

1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности либо справкой

лечебно-профилактического учреждения —————

|

__________________________________________________ —————

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, установивший

диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Следствие несчастного случая —————

| |

_________________________________________________ —————

(потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу,

__________________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, погиб)

4. Длительность исполнения пострадавшим более легкой работы, —————

рабочих дней _____________________________________ | |

—————

5. Выгнан с работы (в соответствии с листком нетрудоспособности) от работы

с ___ __________ 20__ г. по ___ __________ 20__ г., длительность

—————

| |

временной нетрудоспособности, рабочих дней ________ —————

6. Затраты предприятия, вызванные несчастным случаем (всего),

—————

гривен __________________________________________ | |

—————

а также за счет средств Фонда социального —————

страхование от несчастных случаев и опытного | |

заболевания (потом — Фонд) _______________________ —————

в частности:

1) сумма возмещения затрат в соответствии с листком —————

| |

нетрудоспособности, всего _________________________ —————

—————

| |

а также за счет средств Фонда _____________ —————

2) сумма затрат на погребение потерпевшего, —————

| |

всего ___________________________________________ —————

—————

| |

а также за счет средств Фонда _____________ —————

3) сумма возмещения утрат пострадавшему при —————

его перевод на более легкую работу, | |

всего ___________________________________________ —————

—————

| |

а также за счет средств Фонда ______________—————

4) сумма штрафов, уплаченная чиновниками

предприятия за нарушение требований законодательства —————

об охране труда, которые связаны с несчастным случаем, | |

а также за его сокрытия ________________ —————

5) цена сломанного в связи с несчастным —————

случаем (аварией) оборудования, инструмента, | |

уничтоженных строений, сооружений _____________________ —————

—————

| |

6) другие затраты __________________________________ —————

—————

| |

а также за счет средств Фонда _____________ —————

Работодатель ________________ ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Главбух ________________ ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

_____________

Примечания: 1. Кодировки сообщения есть необходимым.

2. Пункт 1 кодируется в соответствии с Интернациональной статистической родственных проблем и классификации болезней охраны здоровья (МКХ-10).

3. В пунктах 4 и 5 длительность временной нетрудоспособности кодируется по количеству рабочих дней.

4. В пункте 6 указывается общая сумма всех затрат, а также за счет средств Фонда.

Сумма выплат потерпевшему отмечается в соответствии с листком

нетрудоспособности.

Сумма всех затрат предприятия и сумма выплат потерпевшему определяется в гривнах.

Приложение 9

к Порядку

Форма Т-1

СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО

____________________________ ____________________________

(территориальный орган (рабочий орган аккуратной

Госгорпромнадзора) дирекции Фонда социального

страхование от несчастных

случаев)

ВЫВОД

Об аварии, трагедии,

Событие на транспорте, что случилась

___ ___________ 20__ г. в _____ час. _____ мин.

с работником (работниками)

__________________________________________________________________

(наименование предприятия)

__________________________________________________________________

(фамилия, отчество и имя потерпевшего (потерпевших)

Особое расследование проводилось во время

с ___ _________ 20__ г. по ___ ____________ 20__ г. в соответствии с

приказом __________________________________________________________

(должность работодателя либо начальника органа,

__________________________________________________________________

что образовал рабочую группу)

от ____ ___________ 20__ г. N ______

рабочей группой в составе главы ____________________ ____________________

(фамилия, имя (должность,

и отчество) место работы)

участников рабочей группы ____________________ ____________________

(фамилия, имя (должность,

и отчество) место работы)

По итогам особого расследования несчастный случай

признан таким, что связан с производством, составлены акты по

форме Н-5 и Н-1, каковые утверждены ___ __________________ 20__ г.

В соответствии с материалам, каковые поступили ___ __________ 20__ г.

от ______________________________________________________________

(наименование органа, проводившего расследование аварии,

__________________________________________________________________

трагедии, приключения (события) на транспорте, либо ответ суда)

и прилагаются к выводу, установлены следующие события _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обстоятельства наступления аварии, трагедии, приключения (события) на

транспорте _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, допустившие нарушение требований правил безопасности перемещения ____

__________________________________________________________________

(фамилия, отчество и имя, домашний адрес,

__________________________________________________________________

профессия (должность), наименование предприятия)

__________________________________________________________________

(нарушение требований законодательства с указанием статей,

__________________________________________________________________

разделов, пунктов и т.д.)

Начальник предприятия ____________ ____________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Заключение составлено ____ _____________ 20__ г.

Заключение направлено заказным письмом от ___ _______ 20__ г.

N ______

Вывод взят ____ _____________ 20__ г.

_____________________ ______________ ________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

_______________

Примечание. К выводу в обязательном порядке прилагается выписка из

нормативно-правовых актов, требования которых нарушены.

Приложение 10

к Порядку

Форма Н-9

Национальный Герб Украины

Госслужба ГОРНОГО НАДЗОРА

И ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ УКРАИНЫ

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госгорпромнадзора)

__________________________________________________________________

___________________________________ ____ __________ 20___ г.

(место составления предписания)

ПРЕДПИСАНИЕ N___

__________________________________________________________________

(должность, наименование предприятия, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя либо должностного лица рабочего органа

__________________________________________________________________

Фонда социального страхования от несчастных случаев

__________________________________________________________________

на производстве и опытных болезней)

Мной ________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица

__________________________________________________________________

территориального органа Госгорпромнадзора)

на протяжении рассмотрения материалов по несчастного случая, что случился

___ ___________ 20__ г. в ____ час. _____ мин.

с ________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, отчество и имя потерпевшего)

в _______________________________________________________________,

(наименование предприятия, учреждения, организации)

установлено, что несчастный случай _________________________________

(краткое описание места события)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

случилось при таких событиях _________________________________________

(последовательность событий,

__________________________________________________________________

действия потерпевшего

__________________________________________________________________

и других лиц,

__________________________________________________________________

причастных к несчастного случая)

На основании Закона 22 и 39 статей Украины Об охране труда

__________, а также в связи с __________________________________

(несогласием с выводами

__________________________________________________________________

расследование, поступлением жалобы,

__________________________________________________________________

поручению Госгорпромнадзора, требованию органов прокуратуры,

__________________________________________________________________

отказа работодателя принять либо утвердить акты

________________________________________________________________,

по форме Н-1 и Н-1, сокрытием несчастного случая и т.д.)

взятых ____ _____________ 20___ г. в соответствии с требованиями

пункта 34 Порядке ведения учёта и проведения расследования

несчастных случаев, аварий и профессиональных заболеваний на

производстве,

ПРЕДЛАГАЮ:

совершить повторное (дополнительное) расследование несчастного случая, признать либо не принять несчастный случай, который связан с производством, составить акт по форме Н-5 (при признания его таким, что связан с производством), утвердить (просмотреть) акт по форме Н-1, установить обстоятельства несчастного случая, лиц, действия либо бездействие которых стали причиной несчастному случаю, создать замысел мероприятий по предотвращению аналогичных несчастных случаев, устранить нарушения в оформлении актов, привести их в соответствие с требованиями указанного Порядка (при уточнения диагноза, установления новых событий либо получения уточненных заключений либо свидетельств относительно обстоятельств несчастного случая (нужное выделить).

_____________________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Предписание взял

_____________________ __________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

___ __________ 20__ г.

Приложение 11

к Порядку

ПРОТОКОЛ

Особенности расследования несчастного случая


Также читать:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: