Профессионального заболевания

1. Дата составления ___ __________ 20__ г.

2. Место составления __________________________________________

(район, город, село)

3. Наименование предприятия, код по ЕГРПОУ ___________

__________________________________________________________________

4. Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное национальное социальное страхование:

регистрационный номер страхователя __________________________

дата регистрации _____________________________________________

наименование главного вида деятельности и его код в соответствии с

КВЭД _____________________________________________________________

установлен класс опытного риска производства ___________

5. Наименование цеха, участка, отдела _____________________

6. Орган управления предприятия ____________________________

__________________________________________________________________

7. Рабочая группа в составе главы __________________________________

(фамилия, отчество и имя)

__________________________________________________________________

(должность, место работы)

участников рабочей группы ____________________ ________________________

(фамилия, имя (должность, место работы)

и отчество)

совершила расследование обстоятельства происхождения хронического

опытного заболевания ________________________________________

(диагноз)

8. Дата поступления сообщения о наличии опытного

заболевания до учреждения национальной санитарно-эпидемиологической

работы ___ ____________ 20__ г.

9. Дата установления окончательного диагноза

___ ___________ 20__ г.

10. Наименование лечебно-профилактического учреждения, что

установил диагноз ________________________________________________

11. Заболевание распознано на протяжении медицинского осмотра, обращение

__________________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

12. Сведения о больном: __________________________________

(фамилия, отчество и имя)

пол и идентификационный код _________ возраст _______

(полных лет)

профессия (должность) ___________________________________________

(ДК-003:2010)

стаж работы _______________________, _______________________,

(неспециализированный) (по профессии)

__________________________________________________________________

(в цеха в условиях действия вредных факторов)

13. Вывод о наличии вредных условий труда _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Диагноз _________________________________________________

(наименование главного диагноза и его код

__________________________________________________________________

в соответствии с МКХ-10)

__________________________________________________________________

(наименование сопутствующего диагноза, что выяснен в сообщении

__________________________________________________________________

об опытное заболевание, и его код в соответствии с МКХ-10)

15. На момент расследования больной __________________________

(инициалы и фамилия)

способен __________________________________________________________

(трудиться по профессии, переведен на другую работу,

__________________________________________________________________

лечится на дому, положен в больницу,

__________________________________________________________________

переведен на инвалидность, погиб (нужное отметить)

16. Опытное заболевание появилось при таких событиях

(указываются конкретные факты невыполнения технологических

регламентов производственного процесса; нарушений режима эксплуатации

технологического оборудования, устройств, рабочего инструмента;

аварийных обстановок; повреждение защитных механизмов и средств,

совокупностей вентиляции, экранирование, сигнализации, освещения,

кондиционирования воздуха; нарушение правил охраны труда, гигиены

труда; отсутствие (неиспользование) средств личной

защиты; несовершенство разработки, механизмов, рабочей

инструмента; неэффективность работы совокупностей вентиляции,

кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств

личной защиты; отсутствие мер и средств

спасательного характера и т.д.) _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Обстоятельство происхождения опытного заболевания ____________

__________________________________________________________________

(указываются следующие производственные факторы, каковые стали причиной заболеванию,

как запыленность воздуха рабочей территории (концентрация пыли), в том

числе содержание свободной двуокиси кремния (средний и большой);

загазованность воздуха рабочей территории вредными веществами

(концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация);

повышенные и пониженные температуры, температура поверхности

оборудования, материалов, воздуха рабочей территории; уровень шума;

уровень неспециализированной и локальной вибрации; уровень инфразвукового

колебания, ультразвука; уровень электромагнитного излучения;

уровень барометрического давления; подвижности и уровень влажности

воздуха; уровень ионизирующего излучения; контакт с источниками

инфекционных болезней, конкретные наименования болезней;

уровень физической перегрузки (параметры, степень, тяжесть

работы); другие производственные факторы в соответствии с Гигиенической классификации

труда по опасности факторов и показателям вредности

производственной среды, напряжённости и тяжести трудового

процесса)

18. С целью предотвращения и ликвидации происхождения опытных

болезней (отравлений) предлагается _______________________________

(фамилия, отчество и имя,

__________________________________________________________________

должность лица, которому направлено предложение,

__________________________________________________________________

список организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий,

__________________________________________________________________

срок их осуществления)

19. Лица, нарушившие законодательство об охране труда, нормативы и гигиенические регламенты (с указанием статей, пунктов законов и других нормативно-правовых актов, требования которых нарушены):

__________________________________________________________________

(фамилия, отчество и имя, должность)

__________________________________________________________________

Глава рабочей группы _____________ ________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Члены рабочей группы _____________ ________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение 18

к Порядку

ИЗДАНИЕ

Опытные болезни


Также читать:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: