Сестринская карта динамической оценки состояния пациента

Субъективное обследование

Паспортные эти

1. Фамилия Имя Отчество

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возраст ___________(полных лет) Пол М/Ж

3.Адрес___________________________________________________________
______________________________________________________________

(написать постоянное место жительства, номер телефона, родственников)

4. Профессия, должность, стаж, проф. вредности ______________________________

______________________________________________________________________

5. время и Дата поступления __________________________

6.Отделение _________________________ № палаты_____________
7.Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, может идти: при сопровождении, с опорой, самостоятельно (выделить).

8. Несколько крови ________________________ Резус принадлежность_______________
9. Личная непереносимость лекарственных средств___________________

__________________________________________________________________

(вид реакции, наименование медикамента)
10. Курение, пьянство (выделить)

11. Социальное положение

___________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием рода деятельности в прошлом и настоящем, группы и рода инвалидности, И.О.В.)

12.Кем направлен больной

___________________________________________________

______________________________________________________________

(с указанием пути направления в отделение)

13. Нозологический диагноз _________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Жалобы (неспециализированные и частные)__________________________________________________

__________________________________________________________________________

15. История заболевания (в то время, когда началось заболевание, как оно протекало, обращался ли за медпомощью, какое проводилось лечение и обследование, его эффективность )

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

16. История судьбы(в то время, когда и где появился, как рос и развивался, перенесенные болезни, операции, условия труда, вредные привычки, домашний и наследственный анамнез, перенесение туберкулеза, Венер. Болезней, вир.гепатит, сахарный диабет, аллергия, в т.ч. пищевая)________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Показатели повседневной жизнедеятельности Эти, полученные на протяжении сбора информации при поступлении (заполняются, в случае если необходимо, словами больного, т.е. как больной оценивает собственный состояние и имеющиеся потребности в самопомощи и уходе)
А. Физиологическое состояние:
1. Аллергия
2. Медикаментозное лечение
3. Дыхание, ЧДД
4. Боли/комфорт
5. Двигательная активность
6. Безопасность (свойство избежать опасность, не навредить вторым)
7. Отдых / сон
8. Питание, питье и адекватная еда
9. Отправления организма: · испражнения · мочеиспускания
10. Потребность в помощи при: · одевании · раздевании
11. Кожа, содержание тела в чистоте, забота о наружности
12. Пульс, артериальное давление
13. Постоянная температура тела
14. Общение: · слух · зрение · обращение
Б. Психотерапевтическое и душевное состояние
1. Эмоциональное состояние
2. Общение, выражение чувств, потребностей, страха, мнения
3. Реакция на заболевание, поликлинику
4. Средства преодоления боли
5. Эмоциональные потребности
6. Чувство собственного достоинства и самоуважения
7. Чувство внутреннего благополучия
8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к заболеванию, религиозные верования
В. Социальное здоровье
1. Жилищные условия
2. Семья / приятели
3. Материальное благополучие, доход
4. Работа
5. Досуг / отдых / интересы
6. Вредные привычки
7. Сеть социальной помощи
8. Потребность в информации в целях познания и развития

Объективное обследование (не считая пальпации, аускультации и перкуссии)

Дата
Дни в больнице
Сознание: ясное — Я, спутанное — С, отсутствует – О
Положение:активное -А, вынужденное -В, пассивное -П
Состояние: удовлетворительное –У, средней тяжести–СТ, тяжелое – Т, сверхтяжелое –КТ
Телосложение:верное, неправильное
Конституциональный тип(гиперстенический, астенический, нормостенический)
Настроение:понижено -П, обычное -Н, повышено -Пв
Ж А Л О Б Ы 1. Болевой синдром: В покое — отсут./-/, налич./+/ В движении – отсут./-/, налич./+/ иррадиация и Локализация: __________ _____________________________/-/ /+/, ___________________________/-/ /+/, ___________________________/-/ /+/.
2. Кашель: отсут. /-/, налич./+/ Мокрота: отсут. /-/, налич./+/
3. Другие(указать)________________ _____________________________ /-/ /+/ _____________________________/-/ /+/
НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ОСМОТР Кожные покровы: норма –Н, бледные –Б, сухие –С, мокрые -В, гиперемированы –Г риск развития пролежней –РП, пролежни -П сыпь –Сп, др.(указать)___________________ Локализация: __________________________ Осмотр на педикулез: отсут. /-/, налич./+/
Отеки: отсут. /-/ налич./+/ Локализация: __________________________
Слизистые обол.:норма – Н, поменяны – И Темперамент изменения_____________________ Локализация: __________________________
Кровотечения: отсут. /-/, налич./+/ Локализация: __________________________
Одышка: отсут. /-/, налич./+/
Температура
Рост
Вес
ЧДД (в мин.)
Пульс (в мин.)
Артериальное давление (мм. рт. ст.)
Физиологические послан.: в палате–П, стул: отсут. (запор) /-/, налич./+/, диарея -Д мочеиспускание: норма –Н, учащенное –У, задержка -З, недержание –Нед., катетер -К
Приеме пищи: в палате –П, столовой –С помощь требуется /+/, не нужно /-/ аппетит: снижен /-/ сохранен /+/
Личная гигиена: помощь требуется /+/ в чем? ________________________________ ______________________________________, не нужно /-/
Свойство наряжаться и раздеваться: помощь требуется /+/, не нужно /-/
Сон:тяжело засыпает -ТЗ, просыпается ночью –ПН, сонливость днем –СД, обычный -Н
Двигательная активность: помощь требуется /+/ в чем? ____________________ ______________________________________, не нужно /-/
Медицинские сестры 1.____________________________________ ______________________________________ 2.____________________________________ ______________________________________
Подпись

Дополнительные способы обследование (лабораторные и инструментальные изучения)

САМАЯ Долгая ПАРКУР КАРТА В МАЙНКРАФТ! (3000 ПРЫЖКОВ)


Также читать:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: